なぜなぜ分析｜原因を、人ではなく仕組みまで掘る考え方

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記入例は「書類の送り忘れ」の場面です。Excelには、書類の送り忘れ・提供の遅れ・同じ不良の繰り返しの3つの記入例が入っています。

• Excel：記入用、記入例3つ、使い方の5シート
• 記入用は、A4横1枚に収まる大きさです
• Googleスプレッドシートで使うときは、Googleドライブに上げて開いてください

なぜなぜ分析とは

なぜなぜ分析は、問題が起きたときに「なぜ」を重ねて、本当の原因を探す方法です。トヨタ生産方式の中で生まれ、トヨタの大野耐一は、「なぜ」を五回繰り返すように説きました。

教育でどう使うか

なぜなぜ分析は、使い方を誤ると、人を問い詰める道具になります。「なぜ確認しなかったのか」「なぜ忘れたのか」と掘ると、答えは「本人の不注意」で止まり、対策は「気をつけます」になります。

掘る先は、人ではなく仕組みです。「なぜ、確認しないまま次の工程に進めたのか」「なぜ、忘れても誰も気づかなかったのか」と問います。

新人と一緒に掘るときは、問いの主語を「あなた」ではなく、「手順」や「道具」にします。そうすると、新人は責められていると感じずに、起きたことを話しやすくなります。

最後の「なぜ」の答えが、明日から変える手順や道具に行き着いたら、掘り終わりです。

この型を使う組み合わせ

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